La Secretaría de Salud Pública de la Consejería de Salud, de la Junta de Andalucía, acaba de editar la investigación titulada
Sobremortalidad por cáncer en el Campo de Gibraltar. El medio social, la piedra clave. Su autor es
Antonio Escolar Pujolar, médico especialista en Medicina Preventiva y jefe de sección de Epidemiología del Hospital Universitario "Puerta del Mar". El trabajo se inscribe en un proyecto de investigación, dirigido por el propio Antonio Escolar, que pretende dilucidar las causas sociales de la sobremortalidad por cáncer en la comarca del Campo de Gibraltar. Junto a este volumen, se ha publicado otro, complementario y emplazado en el mismo proyecto, de la antropóloga Beatriz Díaz Martínez, titulado
Camino de Gibraltar. Dependencia y sustento en la Línea y Gibraltar. El trabajo de Antonio Escolar ha sido prologado por nuestro compañero Francisco Vázquez. Reproducimos debajo el texto del prólogo
CÓMO EXPLICAR LA MORTANDAD DE UNA COMARCA MALTRATADA: CIENCIA SOCIAL VS. DESPOLITIZACIÓN
por Francisco Vázquez García
Recordaba Nietzsche en El gay saber que la ciencia es justamente lo contrario de la prestidigitación. En ésta, el efecto complicado –la desaparición de la liebre en la chistera- parece provenir de una causa simple; de ahí la sorpresa que provoca en el espectador. En la explicación científica, sin embargo, el fenómeno aparentemente más simple –la puesta de sol que percibimos- se presenta como el resultado de una compleja trabazón de circunstancias.
Causalidad y explicación son sin duda dos conceptos cruciales en la trama de este libro. En él se ofrecen los resultados de una investigación que, como toda buena iniciativa científica, al menos desde Galileo, construye su objeto a través de un proceso de duda radical. En primer lugar, se pone en tela de juicio un tópico auspiciado por la impaciencia militante de algunos grupos ecologistas. La sobremortalidad por cáncer en la comarca del Campo de Gibraltar se explicaría por la acción causal de los contaminantes derivados de la implantación del polo industrial en la zona, a partir de los años setenta; la continua exposición de los habitantes a tales agentes carcinógenos se expresaría en los siniestros guarismos. Pero las cosas no funcionan de ese modo, como la prueba administrada en este libro sugiere de modo contundente. En efecto, la sobremortalidad por cáncer en la zona se encuentra sobradamente constatada para el periodo 1975-79, cuando aún no había transcurrido suficiente tiempo de latencia para que los contaminantes cancerígenos del polo industrial pudieran expresarse. Las cifras de sobremortalidad de ese periodo deben remitir por tanto a exposiciones previas a la entronización del polo industrial.
En segundo lugar, y con mayor repercusión sin duda, se pone en cuestión la explicación ofrecida desde el marco teórico hoy dominante en la disciplina epidemiológica. Se trata de la epidemiología de los factores de riesgo elaborada por Marc Lalonde. En este caso, no sólo se impugnan sus operaciones explicativas, sino que se sugieren cuales son las condiciones históricas y políticas que las hacen posibles. El modelo en cuestión se apoya en una retórica naturalista: el medio ambiente en el que viven las personas queda reducido a un sistema de variables físico-químicas, dejándose a un lado los determinantes sociales de la salud.
Junto a la naturalización del entorno, el modelo de Lalonde pone en liza una estrategia de individualización. Aquí el concepto sacrosanto es el de “estilos de vida”. La sobremortalidad iría ligada a la presencia de unos hábitos sanitarios inadecuados, de los cuales se hace responsables a los propios sujetos. El éxito actual de este paradigma en nuestras actuales políticas de salud no debe sorprender. La conducción neoliberal de los comportamientos, como han señalado Nikolas Rose y otros investigadores relacionados con los estudios sobre “gubernamentalidad”, se apoya en una suerte de “Nuevo Prudencialismo”. Se trata de gestionar los problemas de salud haciendo responsables de los mismos a los propios sujetos, monitorizándolos para que se conviertan en “empresarios de sí mismos”, también en este terreno de la atención sanitaria. Puede considerarse entonces que el modelo de Lalonde funciona hoy como una pieza táctica que justifica el despliegue de una verdadera “biopolítica” neoliberal, empeñada en “naturalizar” e “individualizar”, y por tanto en “deshistorizar” y “despolitizar” todo lo relaiconado con las causas de los fenómenos vitales que conciernen a la especie humana.
El análisis propuesto por Antonio Escolar se localiza en las antípodas de esa orientación naturalista. Su empeño consiste en tratar los fenómenos relacionados con la salud, como un “hecho social total”, por decirlo con las palabras de Marcel Mauss. La sobremortalidad por cáncer que afecta a la población (especialmente masculina) del Campo de Gibraltar, sólo se puede comprender trazando un marco explicativo que convierta la complejidad de la madeja social implicada, no en un obstáculo por eliminar del análisis –reemplazándolo por la aparente “simplicidad” de las explicaciones naturalistas, apelando al Deus ex machina de los estilos de vida- sino en un desafío. Este exige en primer lugar y con arreglo a las evidencias ofrecidas por el Atlas de mortalidad de 1975-79, remontar históricamente la explicación hasta dar con el acontecimiento que abre un nuevo escenario en la comarca concernida: la conversión del Peñón de Gibraltar en colonia del Imperio Británico. A partir de entonces y en un proceso que queda emplazado en la larga duración de las estructuras sociales y económicas, el Campo de Gibraltar va a quedar gradualmente anexado a la dinámica de globalización capitalista y a la economía-mundo que tiene como eje a Gran Bretaña y sus posesiones. Lo que Karl Polanyi denominó la “Gran Transformación”, esto es, la instauración de una economía asentada en el mercado autorregulado surtido preferentemente por la producción industrial, llegó al Campo de Gibraltar con la aparición de la “frontera”. Las viejas élites del lado español, fundadas en el latifundismo y surgidas del Antiguo Régimen, se vieron así compitiendo con las que, desde la distancia de la metrópolis londinense, representaban la modernización capitalista, moviendo los hilos de la producción y la comercialización del tabaco y de la industria naval. A la pugna de estas élites, encuadradas a ambos lados de la Verja, vinieron a unirse los respectivos Gobiernos Militares. En la parte española, el Ejército funcionó a la vez como gestor del provechoso ilegalismo tolerado que constituía el contrabando, y como fuerza de choque para aplastar la resistencia de los trabajadores.
Las nuevas oportunidades económicas abiertas en la colonia propiciaron el aflujo de una población que se dirigía a Gibraltar para “buscarse la vida”, tanto con las nuevas ocupaciones que se abrían en el Peñón como con el contrabando de pequeñas manufacturas, donde el tabaco desempeñaba el papel principal. Se formó así un proletariado que trabajaba en condiciones peores y con salarios mucho más bajos que los percibidos por los obreros británicos, pero que aún así conocía un destino mejor que los pescadores y jornaleros sobreexplotados por los terratenientes del lado español.
Sobre este entramado social y económico, reconstruido con meticulosidad, se describen los contrastes entre las condiciones de vida y la cultura de las “clases directoras” y las de las clases populares, sumidas en una situación de privación crónica –alimentación, viviendas, escuelas, equipamientos sanitarios y asistenciales- y de explotación, más propias de África o de Oriente que de Europa Occidental. Aquí se combina el estudio a gran escala de las estructuras sociales y económicas con el examen microsociológico de las interacciones cotidianas y los rituales simbólicos. Entre las primeras, se sitúa la escisión, dentro de la propia comarca del Campo de Gibraltar, entre un espacio de preeminencia urbana (La Línea y Algeciras) y un espacio básicamente rural (Castellar, Jimena, Los Barrios y San Roque). En el segundo caso se localiza la descripción de los usos del tabaco en la vida cotidiana de las clases populares.
Efectivamente, la exposición a los derivados de la nicotina aparece como la causa principal de la sobremortalidad por cáncer en la comarca en cuestión. Pero ni esa circunstancia constituye el único factor causal ni se trata simplemente de un avatar biológico. La exposición implica todo un conjunto de condiciones de existencia culturalmente mediadas e inseparables de las relaciones de poder entre dominantes y dominados. Poner esto de relieve -desde las cacerías conjuntas celebradas en el siglo XIX, entre gentlemen británicos y latifundistas andaluces, hasta la actual urbanización de Sotogrande- e indicar la conexión necesaria entre explotación y vulnerabilidad sanitaria, es uno de los principales méritos de este trabajo.
Por otra parte, el marco explicativo propuesto obliga a reconsiderar el análisis causal del fenómeno de la sobremortalidad. A menudo, cuando se invoca la pluralidad de las causas que convergen en un fenómeno social, se olvidan dos protocolos epistemológicos fundamentales. Que intervengan muchos factores causales no significa que todos tengan el mismo poder de eficiencia; delimitar esa jerarquía es un imperativo imprescindible para el investigador. En segundo lugar, cuando se enuncia la multiplicidad de determinantes causales, se suele olvidar que éstos no actúan de modo simultáneo, sino que se acumulan y sedimentan en la dimensión temporal. El análisis de Antonio Escolar tiene el valor de no olvidar estos protocolos, incorporándolos en una argumentación que da cuenta sobrada de esta lógica compleja, y todo ello con una presentación sobria, pautada y sistemática que impacta por su rotunda claridad y poder de convicción.
En efecto, el tabaquismo parece quedar identificado como principal detonante de la sobremortalidad por cáncer, pero sin olvidar la intervención combinada de otros componentes involucrados en otras ocupaciones laborales frecuentes en la Roca: la manipulación del carbón, utilizado masivamente en los buques de vapor; el amianto, utilizado en los revestimientos y en la construcción de barcos; la exposición al gas radón, ligada a la construcción de túneles en el Peñón, o el arsénico empleado asimismo en la industria naval. En cualquier caso, la situación de sobremortalidad descrita, aún atenuada en la actualidad, dista de haber desaparecido. Y aunque la valoración de los efectos sanitarios del polo industrial implantado a partir de los setenta, no es asunto de esta investigación, la incidencia de los factores más antiguos, en particular el consumo de tabaco, no sólo no ha desaparecido, sino que parece reactivarse en los últimos años, con un revival del contrabando de este producto en la zona, como paliativo económico frente a los rigores de la crisis.
De este modo, la argumentación de Antonio Escolar se ofrece como una verdadera historia de lo que sucede ante nuestros ojos, una historia social del presente. Aquí surte efecto la inteligente combinación de análisis estadístico, historia oral –con un formidable trabajo de entrevistas realizadas con habitantes de la comarca- y referencia a documentación de archivo, todo ello elaborado a partir de un sano y flexible eclecticismo teórico, que bebe de las distintas modalidades de explicación social de los fenómenos sanitarios (teoría ecosocial, epidemiología d elos modos de vida, epidemiología crítica). Se opera por tanto desde el trasfondo de una auténtica historia social de la salud, una biohistoria que saca a los epidemiólogos de su crónico y estrecho “retraimiento en el presente”, por decirlo con Norbert Elias. Escolar da así cuenta de la importancia que la noción de “contexto” debe tener entre los cultivadores de la epidemiología, que queda así convertida en una ciencia histórica. Esta recuperación de la historicidad y del contexto, en relación con un presente sólo asequible acogiendo su vasta densidad temporal, es al mismo tiempo una “desnaturalización” de los hechos de salud. Estos aparecen resplandeciendo en su categoría de hechos sociales, esto es, atravesados por las relaciones de poder (de clase, de género, de etnia), que constituyen el verdadero “corazón de las tinieblas” del movimiento histórico. De este modo el enfoque histórico desemboca en una repolitización de los fenómenos sanitarios. La posible solución del estado de sobremortalidad por cáncer en la comarca del Campo de Gibraltar, pasa por plantear otra política de salud –otra “biopolítica”, diríamos nosotros- que incorpore la corrección de las desigualdades sociales y económicas y la justicia como requisitos ineludibles para mejorar la salud de las poblaciones. En esta dirección, el texto que ahora se presenta ofrece, no sólo un diagnóstico crítico de la situación actual, sino propuestas concretas para poder rectificarla.
Cuando, en la jerga política del momento, se utiliza la palabra “igualdad” o se evoca su campo semántico, nuestros próceres –sumergidos en la retórica del “pensamiento único”- tienden a restringir su sentido al ámbito de las relaciones de género (“Ministerio de Igualdad”), o como mucho al campo de las políticas públicas contra el racismo y la xenofobia. Esta intención es muy loable, pero tiende a dejar en el trastero de los viejos recuerdos, la referencia a las desigualdades de clase, como si se tratara de una suerte de “dinosaurio” intelectual.
El murmullo discreto pero creciente de trabajos ejemplarmente rigurosos, como el que ahora publica Antonio Escolar, vienen a recordar la obligación de poner en primer plano la reclamación de unos derechos sociales impulsados gracias a los sacrificios de nuestros antepasados y que una nueva forma de despotismo, el ejercido hoy por las élites financieras, pretende arrasar. Lejos de quedar apagado, el rumor que se desprende de este libro viene a sumarse al de las miles de voces que, desde esta misma primavera, claman contra la tiranía que nos aflige.
Cádiz, 3 de julio de 2011
